Gerador de Evolução Médica

Evolução Médica Hospitalar | Café na Copa

Diagnóstico e contexto clínico

HD, HDA, comorbidades, alergias e medicações

Dica: escreva um item por linha (Enter) e cada linha sairá como um tópico no texto final.

Dia de internação D+

Diagnóstico principal / Hipótese diagnóstica (HD)

História da doença atual (HDA)

Comorbidades / lista de problemas

Alergias

Fez uso de

Medicações em uso

Medicações em uso contínuo

Subjetivo

Queixas relatadas e nível de sedação

Relato

Queixas / sintomas relatados

Sedação (escala RASS)

Exame físico

Impressão clínica e exame por sistemas

Evolução / impressão clínica

Geral e sinais vitais estado geral, consciência, SSVV, DVA

Estado geral

Nível de consciência

Escala de Glasgow

—

Sinais vitais

PAS mmHg

PAD mmHg

FC bpm

FR irpm

Tax °C

SpO2 %

PAM: — mmHg (calculada a partir de PAS/PAD)

Drogas vasoativas

Cardiovascular ausculta, perfusão, edema

Ausculta cardíaca

Perfusão periférica

Enchimento capilar

Edema

Respiratório padrão, ausculta, suporte de O2

Padrão respiratório

Ausculta pulmonar

Tipo de suporte de O2

Fluxo (F) / FiO2 (%)

Abdominal abdome, RHA, dieta

Abdome

Ruídos hidroaéreos (RHA)

Tipo de dieta

Aceitação

Neurológico pupilas, déficit motor

Pupilas

Déficit motor

Dispositivos e balanço hídrico

Dispositivos em uso e balanço de 24h

Dispositivos

Balanço hídrico (24h)

Exames complementares

Laboratório, gasometria, imagem e culturas

Hemograma

Hb g/dL

Leuco /mm³

Bastão %

Plaquetas /mm³

Função renal, eletrólitos e PCR

Ureia mg/dL

Creatinina mg/dL

Na mEq/L

K mEq/L

PCR mg/L

Gasometria arterial

pCO2

PaO2

HCO3

Lactato

FiO2 %

P/F

Raio X

TC / USG

Culturas / microbiologia

Antibioticoterapia em curso

Outros exames complementares

Conduta

Plano terapêutico, solicitações e metas

Conduta

Exames solicitados

Interconsultas solicitadas

Meta do dia

Observações / Intercorrências

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Criamos um gerador de evolução médica que reúne todos os campos essenciais da avaliação do(a) médico(a)

A ideia é simples: menos tempo escrevendo, mais tempo cuidando. Uma pausa a menos na sua rotina na dose certa.

Como funciona?

Todos os dados estão organizados em blocos simples de preencher, com opções em botões de seleção para os itens mais comuns.

Basta marcar as opções e preencher os poucos campos abertos. Somente com um clique, o formulário gera automaticamente o texto da evolução, já formatado e pronto para copiar e colar no prontuário do paciente. Isso pode ser utilizado principalmente em sistemas de evolução que possuem campo aberto.

Não precisa preencher todos campos obrigatoriamente, entretanto só irá aparecer na evolução final o que foi preenchido anteriormente.

Informação importante: não armazenamos nenhuma informação preenchida. A ideia dessa ferramenta é somente facilitar a escrita da evolução, mantendo o detalhamento necessário.

Aproveite e siga nosso instagram @cafenacopa.com.br.

Redação Café na Copa

Revista digital voltada para profissionais da saúde. Notícias, análises, política e entretenimento desenvolvidos especialmente para profissionais da saúde.