O recente caso do óbito de uma criança de 6 anos (Benício Xavier) por overdose no uso de Adrenalina, resultado de uma sequência de erros que se estendeu da prescrição à beira do leito, é um alerta que precisamos encarar de frente. Não se trata apenas de uma falha individual; é o colapso de um sistema contaminado por pressa, arrogância e falhas administrativas.
Vamos compreender a cadeia de eventos para entender por que este tipo de tragédia, infelizmente, ainda acontece em nossos hospitais:
A Cadeia de Erros: Falha na Comunicação
A fatalidade não foi causada por um erro, mas por múltiplos pontos de falha que se alinharam:
- O Erro Médico e a Falha do Sistema (Prescrição): A médica alegou ter prescrito a dose para nebulização, mas o sistema registrou via Endovenosa (EV) — 30 vezes a dose normal.
- A Lição: O profissional médico tem a responsabilidade final pelo que assina. É imperativo a revisão dupla da prescrição (dose, via e diluição), especialmente em sistemas informatizados. Sistemas são ferramentas, não desculpas.
- A Lição: O profissional médico tem a responsabilidade final pelo que assina. É imperativo a revisão dupla da prescrição (dose, via e diluição), especialmente em sistemas informatizados. Sistemas são ferramentas, não desculpas.
- A Falha de Barreira (Farmácia Hospitalar): Se o hospital possuía Farmácia Clínica, a liberação de uma ampola inteira de Adrenalina (medicamento de alta vigilância) para ser administrada em volume EV para uma criança, com uma dose tão discrepante, deveria ter acionado um alerta imediato e gerado uma ligação obrigatória para o prescritor.
- A Lição: A Farmácia é a primeira e crucial barreira de segurança na checagem da dose.
- A Lição: A Farmácia é a primeira e crucial barreira de segurança na checagem da dose.
- A Falha da Enfermagem e a Pressão: A técnica de Enfermagem seguiu a prescrição (via EV), mas falhou em questionar a dose 30 vezes maior que a habitual. Mesmo com o alerta dos pais, a administração seguiu.
- A Lição: Em Enfermagem, a regra dos 5 Certos (Paciente certo, Medicamento certo, Dose certa, Via certa, Hora certa) é inegociável. Qualquer dose que pareça estranha — especialmente em medicações de alto risco como a Adrenalina — exige a parada e a checagem com o prescritor.
- A Lição: Em Enfermagem, a regra dos 5 Certos (Paciente certo, Medicamento certo, Dose certa, Via certa, Hora certa) é inegociável. Qualquer dose que pareça estranha — especialmente em medicações de alto risco como a Adrenalina — exige a parada e a checagem com o prescritor.
- A Culpa da Administração (Fator Experiência): Colocar uma técnica com apenas 7 meses de experiência em uma Unidade de Urgência Pediátrica de alta complexidade é um erro administrativo gravíssimo. Urgências exigem profissionais experientes e resilientes.
- A Lição: O dimensionamento de pessoal e a distribuição de experiência por setores devem ser baseados no risco, não na conveniência.
O desfecho trágico pode ter sido influenciado por um fator cultural que assola muitos hospitais: a briga de classes e a arrogância profissional.
Muitas vezes, quando a Enfermagem (a barreira final de segurança) questiona uma prescrição, ela é tratada com arrogância pela equipe médica, vista como desnecessária ou como “entrando na área alheia”. Esse medo da retaliação ou do constrangimento faz com que o profissional de Enfermagem, especialmente os mais jovens, deixe de fazer perguntas e, literalmente, injete o erro.
- Ego Profissional: O médico, por seu turno, assume que não pode errar ou que não deve ter seu trabalho questionado por um profissional com menor tempo de formação. Essa postura cria uma hierarquia tóxica que paralisa a comunicação.
- Segurança Silenciada: Em um ambiente seguro, o questionamento da técnica de Enfermagem deveria ser visto como um ato heróico de prevenção, não como um atrito.
Adrenalina em Pediatria
A Adrenalina (Epinefrina) é classificada como um medicamento de alta vigilância devido ao seu potencial de causar danos graves quando usada incorretamente. O erro na dosagem ou na via de administração (como no caso trágico que discutimos) pode ser fatal.
É fundamental que o profissional de saúde domine a diferença entre as duas principais vias de uso em crianças:
Adrenalina Endovenosa (EV) – Emergência Sistêmica
Esta via é usada para tratar condições sistêmicas de risco de vida, como Parada Cardíaca (assístole ou atividade elétrica sem pulso – AESP), Anafilaxia Grave (choque refratário a outras medidas), Choque Séptico (como vasopressor em casos selecionados), onde é necessário que a medicação atinja a circulação rapidamente para exercer efeito em todo o corpo.
Sua concentração é 1:10.000 (ou 0.1 mg/ml). Esta é a concentração mais diluída e segura para uso EV. Já sua dose é extremamente baixa, calculada rigorosamente por peso: 0.01 mg/kg. Repetida a cada 3 a 5 minutos na parada cardíaca.
Uma administração errônea pode ser letal. Outros riscos incluem taquicardia severa, arritmias, hipertensão e isquemia miocárdica.
Adrenalina Nebulizada – Emergência Respiratória Local
Esta via é usada para causar um efeito local na mucosa das vias aéreas superiores, com absorção sistêmica mínima, tendo como principal indicação a Laringotraqueobronquite Aguda, pois causa vasoconstrição da mucosa da laringe, reduzindo o edema e melhorando o fluxo de ar.
Sua concentração é de 1:1.000 (ou 1mg/ml). Esta é a concentração 10 vezes maior, destinada apenas à nebulização, sendo administrada em volume fixo, independentemente do peso da criança (Ex: 0.5 ml da solução 1:1.000).
Como principal risco acontece o fenômeno de rebote pois o efeito vasoconstritor é temporário. O edema pode retornar assim que o efeito da medicação passar, podendo ser utilizada em intervalos de 20 minutos. Logo, a criança que recebe Adrenalina nebulizada deve ser observada por, no mínimo, 2 a 3 horas após a administração.
Resumo doses adrenalina em pediatria:
| Via | Dose | Intervalo | |
| PCR/RCP | IV ou IO | 0,01 mg/Kg ( equivalente a 0,1 da solução 1:10.000) | a cada 3 a 5 minutos durante RCP |
| Anafilaxia | IM | 0,01mg/Kg (máximo de 0,5 mg) da solução 1:1000 | 5 a 15 minutos, se necessário |
| Choque Anafilático Grave | IV ou IO | 0,01mg/Kg ( solução 1:10.000) | Infusão lenta |
| Broncoespasmo Grave | IM ou SC | 0,01mg/Kg (máximo de 0,5 mg) da solução 1:1000 | a cada 20 minutos, máximo 3 doses |
| Broncoespasmo Grave | Nebulização | 0,5ml/Kg (máximo 5 mL) da solução 1:1000 diluída em 5mL de soro (SF) ou pura | a cada 20 minutos, se necessário |
| Crupe Grave | Nebulização | 0,5ml/Kg (máximo 5 mL) da solução 1:1000 diluída em 5mL de soro (SF) ou pura | a cada 20 – 30 minutos, conforme gravidade do quadro |
| Push Dose ( bólus diluído) | IV | Diluição: Retirar 1mL da Adrenalina 1 :10.000 (0,1 mg/mL), e diluir em 09 mL de SF 0,9%, tendo solução final de 0,01mg/mL (10mcg/mL) 0,5 – 2 mcg/Kg (0,05 – 0,2 mL/Kg da solução preparada) | a cada 2 a 5 minutos, conforme necessidade |
Como Evitar a Próxima Tragédia: O Protocolo da Segurança
A solução passa pela criação de uma mudança de cultura dentro da equipe:
- Protocolo de Alto Risco: O uso de Medicamentos de Alta Vigilância (como Adrenalina, Insulina, Heparina) deve ser submetido a um Time Out obrigatório na beira do leito, com checagem dupla e independente por dois profissionais distintos (o da Enfermagem e outro colega), independentemente da via ou do cargo.
- Comunicação sem Hierarquia: Os hospitais devem treinar ativamente o staff para a Comunicação Não Violenta e criar um canal de segurança onde profissionais possa reportar inseguranças e questionar prescrições sem medo de represália.
- Validação Cruzada: A Farmácia e o Médico devem ter um protocolo de validação por telefone ou sistema para doses que excedam os limites de segurança pré-estabelecidos.
O Cuidado com a Vida exige a humildade de saber que todos somos falíveis. É urgente que transformemos a arrogância em colaboração para que tragédias evitáveis assim nunca mais se repitam.
Nossos sentimentos à família e colegas de Benício Xavier de Freitas.
