Gerador de Evolução – Enfermagem
Evolução de Enfermagem | Café na Copa Evolução de Enfermagem Preencha os campos e gere o texto estruturado da evolução do paciente. Limpar formulário Diagnóstico Hipótese diagnóstica e diagnóstico de enfermagem Diagnóstico médico / Hipótese diagnóstica (HD) Diagnóstico de enfermagem Estado neurológico e psíquico Consciência, orientação, humor e pupilas Nível de consciência Alerta Sonolento Torporoso Comatoso Escala de Glasgow — Orientação no tempo Orientado Desorientado Orientação no espaço Orientado Desorientado Estado emocional / humor Colaborativo Calmo Ansioso Apático Agitado Choroso Pupilas Isocóricas Fotorreagentes Anisocóricas Mióticas Midriáticas Não fotorreagentes Sistemas respiratório e cardiovascular Sinais vitais, padrão respiratório, O2 e perfusão Sinais vitais PA mmHg FC bpm FR irpm Tax °C SpO2 % Padrão respiratório Eupneico Dispneico Taquipneico Bradipneico Ortopneico Achados respiratórios associados Uso de musculatura acessória Batimento de asas nasais Tiragem intercostal Tiragem subdiafragmática Respiração paradoxal Tipo de suporte de O2 Ar ambiente Cateter nasal Máscara facial simples Máscara com reservatório Máscara de Venturi Máscara de traqueostomia Ventilação mecânica Ventilação mecânica — parâmetros Modo ventilatório VCV PCV PSV SIMV CPAP PEEP cmH2O FiO2 % Ausculta pulmonar MV presente bilateralmente MV diminuído MV abolido Roncos Estertores/Crepitações Sibilos Ausculta cardíaca Bulhas normofonéticas (BNF) Bulhas hipofonéticas Sopro Arritmia Taquicardia Bradicardia Glicemia e temperatura Glicemia capilar Normal Hiperglicemia Hipoglicemia Corrigida Não corrigida Comunicada à equipe médica Temperatura Afebril Febril Corrigida Não corrigida Comunicada à equipe médica Perfusão periférica Quente e corada Fria e pálida Cianótica Enchimento capilar normal Enchimento capilar lentificado Edema Ausente 1+/4+ 2+/4+ 3+/4+ 4+/4+ Nutrição, hidratação e sistema gastrointestinal Dieta, abdome e eliminações intestinais Tipo de dieta Dieta geral Dieta branda Dieta pastosa Dieta líquida Dieta líquida restrita Jejum / NPO Aceitação da dieta Total Parcial Recusa Via de administração Via oral Sonda nasogástrica Sonda nasoenteral Nutrição parenteral Gastrostomia Abdome Plano Globoso Flácido Distendido Tenso Doloroso à palpação Ruídos hidroaéreos (RHA) Presentes Diminuídos Aumentados Ausentes Eliminações intestinais Evacuações Presentes Ausentes Aspecto das fezes Normais Pastosas Líquidas Ressecadas Com muco Com sangue Melena Sistema geniturinário Eliminação, dispositivo e aspecto da urina Eliminação urinária Espontânea Retida Oligúria Anúria Poliúria Dispositivo Sem dispositivo Sonda vesical de demora (SVD) Sonda vesical de alívio Cistostomia Aspecto da urina Clara Colúrica Hematúrica Turva Concentrada Diurese mL Integridade cutânea, dispositivos e IRAS Pele, lesões, acessos, drenos, curativos e IRAS Condições da pele Corada Íntegra Pálida Cianótica Ictérica Ressecada Turgor diminuído Lesões Ausente Lesão por pressão (LPP) Abrasão Ferida cirúrgica Escoriação Equimose Grau da LPP Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Não classificável Lesão tissular profunda Acesso vascular Sem sinais de flogose Hiperemia Calor local Edema local Dor à palpação Secreção Dreno Nenhum Portovac Penrose Tubular Torácico Kehr Outro Débito mL Aspecto Seroso Serosanguinolento Sanguinolento Purulento Biliar Curativo Nenhum Oclusivo Aberto Compressivo Limpa Com secreção Hiperemiada Deiscência Necrose Dispositivos Cateter venoso periférico Cateter venoso central PICC Cateter arterial Sonda vesical de demora Sonda nasogástrica Sonda nasoenteral Tubo orotraqueal Traqueostomia Dreno torácico Dreno abdominal Marcapasso provisório Prevenção de IRAS Higienização das mãos realizada Precaução padrão Precaução de contato Precaução para gotículas Precaução para aerossóis AVC limpo e sem sinais flogísticos AVC com sinais flogísticos Sonda urinária limpa e sem sinais flogísticos Sonda urinária com sinais flogísticos Outros dispositivos sem sinais flogísticos Dispositivos avaliados para retirada precoce Escala de Braden Avaliação do risco de lesão por pressão Percepção sensorial Completamente limitada (1) Muito limitada (2) Ligeiramente limitada (3) Nenhuma limitação (4) Umidade Constantemente úmida (1) Muito úmida (2) Ocasionalmente úmida (3) Raramente úmida (4) Atividade Acamado (1) Sentado (2) Anda ocasionalmente (3) Anda frequentemente (4) Mobilidade Completamente imobilizado (1) Muito limitada (2) Ligeiramente limitada (3) Nenhuma limitação (4) Nutrição Muito pobre (1) Provavelmente inadequada (2) Adequada (3) Excelente (4) Fricção e cisalhamento Problema (1) Problema potencial (2) Nenhum problema (3) Escore total: — /23 Preencha os 6 itens Evolução, queixas e conduta Impressão do dia, queixas, resposta e plano Evolução / Impressão do dia Dor 0/10 Outras queixas do paciente Náuseas Vômitos Cefaleia Tontura Prurido Insônia Metas e plano de cuidados para o próximo período Observações / Intercorrências 0 de 8 seções preenchidas Copiar evolução Gerar evolução Evolução gerada ✕ Copiar texto Criamos um gerador de evolução – enfermagem que reúne todos os campos essenciais da avaliação do(a) enfermeiro(a). A ideia é simples: menos tempo escrevendo, mais tempo cuidando. Uma pausa a menos na sua rotina na dose certa. Como funciona? Todos os dados estão organizados em blocos simples de preencher, com opções em botões de seleção para os itens mais comuns. Basta marcar as opções e preencher os poucos campos abertos. Somente com um clique, o formulário gera automaticamente o texto da evolução, já formatado e pronto para copiar e colar no prontuário do paciente. Isso pode ser utilizado principalmente em sistemas de evolução que possuem campo aberto. Não precisa preencher todos campos obrigatoriamente, entretanto só irá aparecer na evolução final o que foi preenchido anteriormente. Informação importante: não armazenamos nenhuma informação preenchida. A ideia dessa ferramenta é somente facilitar a escrita da evolução, mantendo o detalhamento necessário. Aproveite e siga nosso instagram @cafenacopa.com.br. + Posts…