Caso Benício Xavier: Uma Análise para Profissionais de Saúde
O recente caso do óbito de uma criança de 6 anos (Benício Xavier) por overdose no uso de Adrenalina, resultado de uma sequência de erros que se estendeu da prescrição à beira do leito, é um alerta que precisamos encarar de frente. Não se trata apenas de uma falha individual; é o colapso de um sistema contaminado por pressa, arrogância e falhas administrativas. Vamos compreender a cadeia de eventos para entender por que este tipo de tragédia, infelizmente, ainda acontece em nossos hospitais: A Cadeia de Erros: Falha na Comunicação A fatalidade não foi causada por um erro, mas por múltiplos pontos de falha que se alinharam: O desfecho trágico pode ter sido influenciado por um fator cultural que assola muitos hospitais: a briga de classes e a arrogância profissional. Muitas vezes, quando a Enfermagem (a barreira final de segurança) questiona uma prescrição, ela é tratada com arrogância pela equipe médica, vista como desnecessária ou como “entrando na área alheia”. Esse medo da retaliação ou do constrangimento faz com que o profissional de Enfermagem, especialmente os mais jovens, deixe de fazer perguntas e, literalmente, injete o erro. Adrenalina em Pediatria A Adrenalina (Epinefrina) é classificada como um medicamento de alta vigilância devido ao seu potencial de causar danos graves quando usada incorretamente. O erro na dosagem ou na via de administração (como no caso trágico que discutimos) pode ser fatal. É fundamental que o profissional de saúde domine a diferença entre as duas principais vias de uso em crianças: Adrenalina Endovenosa (EV) – Emergência Sistêmica Esta via é usada para tratar condições sistêmicas de risco de vida, como Parada Cardíaca (assístole ou atividade elétrica sem pulso – AESP), Anafilaxia Grave (choque refratário a outras medidas), Choque Séptico (como vasopressor em casos selecionados), onde é necessário que a medicação atinja a circulação rapidamente para exercer efeito em todo o corpo. Sua concentração é 1:10.000 (ou 0.1 mg/ml). Esta é a concentração mais diluída e segura para uso EV. Já sua dose é extremamente baixa, calculada rigorosamente por peso: 0.01 mg/kg. Repetida a cada 3 a 5 minutos na parada cardíaca. Uma administração errônea pode ser letal. Outros riscos incluem taquicardia severa, arritmias, hipertensão e isquemia miocárdica. Adrenalina Nebulizada – Emergência Respiratória Local Esta via é usada para causar um efeito local na mucosa das vias aéreas superiores, com absorção sistêmica mínima, tendo como principal indicação a Laringotraqueobronquite Aguda, pois causa vasoconstrição da mucosa da laringe, reduzindo o edema e melhorando o fluxo de ar. Sua concentração é de 1:1.000 (ou 1mg/ml). Esta é a concentração 10 vezes maior, destinada apenas à nebulização, sendo administrada em volume fixo, independentemente do peso da criança (Ex: 0.5 ml da solução 1:1.000). Como principal risco acontece o fenômeno de rebote pois o efeito vasoconstritor é temporário. O edema pode retornar assim que o efeito da medicação passar, podendo ser utilizada em intervalos de 20 minutos. Logo, a criança que recebe Adrenalina nebulizada deve ser observada por, no mínimo, 2 a 3 horas após a administração. Resumo doses adrenalina em pediatria: Via Dose Intervalo PCR/RCP IV ou IO 0,01 mg/Kg ( equivalente a 0,1 da solução 1:10.000) a cada 3 a 5 minutos durante RCP Anafilaxia IM 0,01mg/Kg (máximo de 0,5 mg) da solução 1:1000 5 a 15 minutos, se necessário Choque Anafilático Grave IV ou IO 0,01mg/Kg ( solução 1:10.000) Infusão lenta Broncoespasmo Grave IM ou SC 0,01mg/Kg (máximo de 0,5 mg) da solução 1:1000 a cada 20 minutos, máximo 3 doses Broncoespasmo Grave Nebulização 0,5ml/Kg (máximo 5 mL) da solução 1:1000 diluída em 5mL de soro (SF) ou pura a cada 20 minutos, se necessário Crupe Grave Nebulização 0,5ml/Kg (máximo 5 mL) da solução 1:1000 diluída em 5mL de soro (SF) ou pura a cada 20 – 30 minutos, conforme gravidade do quadro Push Dose ( bólus diluído) IV Diluição: Retirar 1mL da Adrenalina 1 :10.000 (0,1 mg/mL), e diluir em 09 mL de SF 0,9%, tendo solução final de 0,01mg/mL (10mcg/mL) 0,5 – 2 mcg/Kg (0,05 – 0,2 mL/Kg da solução preparada) a cada 2 a 5 minutos, conforme necessidade Como Evitar a Próxima Tragédia: O Protocolo da Segurança A solução passa pela criação de uma mudança de cultura dentro da equipe: O Cuidado com a Vida exige a humildade de saber que todos somos falíveis. É urgente que transformemos a arrogância em colaboração para que tragédias evitáveis assim nunca mais se repitam. Nossos sentimentos à família e colegas de Benício Xavier de Freitas.